この度一之宮西自治会では題記 [救急医療安心パスポート] の発行を行う事としましたのでご案内致します。

１．目的
高齢で一人住まいの方、持病があり毎日お薬を飲まれている方、一人での外出の多い方等、緊急の医療処置が必要になった時に、ご本人の医療情報を１枚のカードに記録し身近置く事により、救急医療処置を素早くして頂ける様役立てる。

２．対象者
世帯主が一之宮西自治会に所属している御家族。
（御家族が他の地方にお住まいでも世帯主が当自治会に所属していれば可）

３．発行手順

※発行は、評議員さん又は、班長さんを通じて行います。

[ ２ ]

①封筒の申請者情報欄への記入と、発行依頼書に必要事項を記入

②ご本人とわかるスナップ写真　(裏面にお名前記載）

③お薬手帳に貼られた”お薬シール”のコピー（本コピーがあれば発行依頼書のお薬情報は記述不要）

上記を封筒に入れ封印し自治会に提出

[ ３ ]
自治会にて、発行依頼書と同一形式の”データ確認シート”と、”安心パスポート”を発行し、依頼者にお届けする。

[ ４ ]
”データ確認シート”と”安心パスポート”を確認

返却された発行依頼書を修正し再提出

身近に置き管理する

４．注意事項
※１．医療情報に変化が生じた場合には”発行手順”[１]より再発行の手続をして下さい。
※２．自治会では、医療情報の管理保存はいたしておりません。但し発行記録とし、発行者の住所・氏名・電話番号を記録させて頂きます。

ようこそ